化疗是治疗胃癌患者的主要手段之一,在予以治疗效果的同时也给身体带来许多毒副作用,发热便是其中一种。有部分患者在化疗后会出现低烧或高热不退的情况,给患者带来不少困扰,殊不知到底这个是局部发炎了又或是疾病复发的前兆?天津医科大学肿瘤医院胃部肿瘤科李斌化疗发热的原因一般分为非感染性发热和感染性发热。其中,非感染性发热又分为“肿瘤热”、“药物热”和“粒细胞缺乏”。要注意的是,化疗引起的发热现象跟普通发热情况还不太一致,并非简单吃几颗退烧药就能解决问题,需要具体分析发热原因,对症治疗。非感染性发热1、肿瘤热据报道有2/3的恶性肿瘤患者病程中伴有发热。大多数研究人员认为其原因是由肿瘤细胞在增殖过程中产生的内源性致热源引起的发热;或因肿瘤细胞组织的迅速增长,致使局部组织供血不足缺氧,进而引起肿瘤细胞坏死,释放肿瘤坏死因子导致机体发热;这种发热的严重程度和肿瘤类型及肿瘤的性质有关,有些患者体温可达38℃~39℃,部分会出现持续高热不退情况。贴士助手临床上,大多数患者体温不超过38.9℃,如果超过此水平, 一般提示感染性因素所致。通常这个情况根据医嘱使用退热药物体温可恢复正常,但药效过后仍反复发热的患者要注意这种发热情况只有控制肿瘤后方能退热,如有必要的话需要接受化疗及退热治疗。易引起发热的肿瘤疾病目前已知的有淋巴瘤、肺癌、肾细胞癌、霍奇金病、非霍奇金病、继发性肝癌、急性和慢性骨髓性白血病等。2、药物热药物热一般在用药后的24小时内出现,停药后还出现发热,提示此发热一般与药物无关。由药物热引起的患者体温为38℃~40℃,还会出现畏冷、寒战,继而发热等临床表现。如出现药物热,应该与主治医生沟通看是否更换该化疗药或停用。通常在予以物理降温、解热镇痛类药处理后便可以缓解,严重者可给予肾上腺皮质激素治疗。贴士助手物理降温法常见的有:温水、酒精擦浴法(是物理降温中最简易、有效、安全的降温方法)和冰袋降温。3、粒细胞缺乏骨髓抑制、粒细胞缺乏是胃癌患者化疗最常见的副作用。临床研究报道指出,粒细胞的缺乏导致机体免疫力明显下降,发热和感染是其最主要的临床表现与常见的并发症。其发热率占75%,发热合并感染率占39.29%。贴士助手传统上外周血中性粒细胞低于1.5109/L称中性粒细胞减少症,中性粒细胞低于0.5109/升的为中性粒细胞缺乏或粒细胞缺乏。粒细胞缺乏一般表现为起病急骤、高热、疲乏无力、头晕头痛、食欲缺乏等症状,如果有合并感染的患者会出现牙龈、口腔粘膜、咽峡部等发生坏死性溃疡,部分患者还会表现为皮肤、鼻腔、子宫、肛门等炎症。如果患者怀疑导致自己发热是这个原因,不用害怕,应及时就医,到医院化验血液白细胞数,如白细胞减少,可使用退热药和升白细胞药。粒细胞缺乏的患者并发感染,预防大于治疗同时,出于安全考虑,患者最好要定期复查下血常规,实时监测血液白细胞下降情况,做到及时与医师联系,避免出现严重后果。感染性发热化疗药物很多在杀死癌细胞的同时人体的正常细胞也会遭到破坏,致使机体的免疫力削弱,继而容易导致发烧、病毒感染等情况出现。感染性发热一般表现为体温升高、呼吸急促、心率加快等,病灶不同对应的症状也有所不同,如消化道感染常出现腹痛、腹泻;呼吸道感染常咳嗽、咳痰等。另外,发热常常伴随中性粒细胞明显升高。发病后早期应及时就诊,千万不要盲目使用退热药物,最好到院就诊,根据感染病灶、病原菌进行相应抗感染治疗。编后语除了以上的对应性治疗方法外,患者也要注意在化疗期间应多喝水(每日饮水不少于1500mL),以利于纠正水电解质紊乱;心肾功能不全者应控制水和钠的摄入;在饮食上要以清淡易消化的为主,适当补充蛋白质,如奶类、瘦肉、鱼、赤豆等。
似乎每个人都逃脱不掉“谈癌色变”的魔咒,尽管现代医学飞速发展,但癌症仍然是目前难以攻克的疾病之一。从确诊到积极配合医生治疗,再到疗效可观,肿瘤完全消失,难道就算治愈了吗?在解答今天这个疑问之前,我们要先明确一个问题:癌症能治愈吗?对此答案不能用简单的是与否来回答,因为大家对“治愈”的定义不同,答案也有所不同。对于患者及家属来说“治愈”的含义是:肿瘤完全消失,且不影响身体正常的器官和组织功能;患者能长期生存,不会发生转移或复发。复旦大学的邱立新教授表明:这种定义的“治愈”可能性非常小,就算配合最新的免疫治疗,也仅有极少数的早期肿瘤患者可能被“治愈”。而从医生角度而言,防止患者理解偏差,他们不会轻易采用“治愈”二字,通常用五年生存率、十年生存率作为判断标准。对于大部分患者而言,在接受根治性治疗后的前三年,是转移复发的高峰期,一旦度过五年这一关键期后,虽然复发可能性依然存在,但几率将逐年降低。肿瘤患者同时符合五年之内不复发、症状减轻或消失、恢复正常生活质量三个标准时,医学上便认为是“临床治愈”了。“治愈”的概念理顺清楚后,第一个问题也自然有了答案。说千道万,目前对癌症的治疗很难达到患者定义的“治愈”。对此,非常遗憾。但是许多经过规范化治疗的肿瘤患者,都可以实现临床治愈的目标。那么对于胃癌患者来说,怎样的状态和指标才符合临床治愈的标准呢?可测量实体瘤疗效评价标准完全缓解(CR)即肿瘤完全消失超过1个月,意味着患者病情非常乐观,完全得到了缓解;部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月,说明治疗效果积极向好,可能态势正趋于完全缓解;病变稳定(SD)是病变两径乘积缩小不足50%或增大不足25%,持续超过一个月。对于晚期患者来说,这种情况并不算太差,仍然属于治疗有效的范畴;病变进展(PD)即病变两径乘积增大超过25%,提示患者可能对治疗药物不敏感或产生耐药性,需要更换其他治疗方案。实验室检查正常1、血常规评估价值作为临床上最常用的实验室检查,它较组织细胞学安全,较影像学和肿瘤标记物方便且价格低廉。许多研究证实外周血血小板、中性粒细胞、淋巴细胞、白细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血小板/淋巴细胞比值(PLR)等血常规标记物与胃癌患者预后及治疗效果密切相关。例如术前血小板计数可能与胃癌淋巴结转移、肿瘤浆膜浸润、肿瘤分期以及总体生存有关,并且术前血小板升高而术后正常者,术后定期检测血小板计数可一定程度预测胃癌复发情况2、肿瘤标志物评估价值肿瘤标志物是由肿瘤细胞释放并形成的物质,通常以酶类、激素或抗原等代谢物的形式存在于宿主体液或肿瘤细胞内,根据其免疫或生化特性能够诊断或识别肿瘤。其中糖类抗原125(CA125)、糖类抗原199(CA199)、胃癌抗原724(CA724)、癌胚抗原(CEA)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)指标对胃癌诊断及其预后情况评估提供可靠依据。有文献报道,对118例经过规范化治疗的胃癌患者随访1年,血清肿瘤标志物CA125、CA199、CA724、CEA阴性患者未复发生存率为58.82%,而阳性患者仅为29.76%。因此肿瘤标志物指标正常是临床治愈的必要不充分条件。“自检”正常1、是否出现不明原因的体重下降肿瘤属于消耗性疾病,胃癌又是其中消耗量最大的肿瘤之一。如果一个月内既没有增加运动量,又没有减少饮食量,体重却莫名下降超过10%,提示患者是否发生病情的进展,建议及时去医院进行复查。2、是否有不明原因的发热晚期肿瘤患者因肿瘤负荷较大,肿瘤细胞产生内源性致热原后引发免疫性反应和炎性反应,从而引起发热症状。如果康复患者排除其他生物学如细菌病毒等发热原因,应高度重视,排除肿瘤复发或转移的可能。3、是否出现不明原因的疲乏化疗引起的毒副反应如骨髓抑制、甲状腺功能减退、血红蛋白下降引起的贫血均可导致疲乏无力,或者晚期患者的肿瘤发展致使机体代谢发生改变,不能很好的吸收营养物质也可能出现乏力的症状。如果康复患者持续出现不明原因的疲乏时,考虑肿瘤是否发生转移或复发。虽然我们的主观感受不得忽视,但也有判断错误的时候,所以建议癌友们一定要理性看待自身出现的异常变化,及时前往医院进行相应复查,依靠检查报告结果进行正确判别。判断是否达到临床治愈的指标不仅上述内容,还有胃肠镜、腹部超声、腹部CT也能起到评估的作用。达到临床治愈也不可掉以轻心,建议一年内,每个月进行一次复查;一年后可每三个月复查一次;五年以后,每年复查一次。
化疗是临床上恶性肿瘤常用的治疗方式之一,化疗之后也有可能出现不同程度的不良反应,其中以胃肠道反应表现较为多见,其他的也可以伴有骨髓抑制,白细胞减少以及口腔溃疡等。不同的患者所出现的不良反应也会有较大的差异,胃癌化疗使用的药物不同,副作用也会有所不同,化疗的副作用和化疗药是不一样的。常用的比方说铂类,顺铂的,它的主要副作用就是消化道症状,恶心、呕吐。胃癌化疗最常见的10大副作用一、脱发脱发通常是癌症治疗最明显的副作用。并非所有癌症治疗都会导致脱发,大多数脱发不是永久性的。如果您的治疗导致脱发,您可能会失去全身的毛发,包括眉毛,睫毛和阴毛。在大多数情况下,治疗结束后,您的头发会开始恢复。有时新头发的质地和颜色可能会有所不同。如何应对脱发?许多患者不适应自己突然脱发或者变成光头,可以带上头套来获得舒适和保护个人隐私。也可以在脱发之前剪成短发或者直接剃光,这是控制脱发后头发再生的一个机会。你可以选择戴假发,帽子,围巾或头巾。1、戴冰帽佩戴一种可冷却头皮的类似帽子系统,化疗前半个小时戴上冰帽,持续到化疗结束后的一个半小时即可。美国FDA于2015年批准冰帽用于化疗患者缓解脱发,但有禁忌症,佩戴前需咨询医生。2、戴假发如果您打算戴假发,请在脱发前先去理发店或假发店,找好与与自己的头发颜色和样式相匹配假发。也可以选择多种风格和颜色完全不同假发,经常变换,保持好心情。3、保证枕头舒适柔软在脱发活跃期间,头皮会变得非常柔软。睡在缎面(光滑表面)枕套上可以保证头皮更加舒适。4、选用温和清洗剂、防晒在此期间,使用温和的清洁剂和乳液。一旦脱发,使用防晒霜和戴围巾或帽子保护头部免受阳光照射。天气寒冷时,要遮住头部以防止热量消失。二、口腔、喉咙异常由于化疗是一种全身治疗,目标是快速分裂细胞,因此口腔和喉咙中的正常细胞可能会受损。这可能会导致口腔溃疡、口干或味觉和嗅觉发生变化。此外,接受头颈部放疗的患者口腔变化会更严重。1、口腔溃疡(粘膜炎)粘膜炎是指口腔、嘴唇或喉咙发炎和/或溃疡的术语。口腔溃疡持续多长时间取决于治疗类型和时间。如果治疗会引起口腔溃疡,需要在治疗早期就开始养成良好的口腔护理习惯。如果粘膜炎疼痛影响进食,需要药物来控制疼痛。进食或饮水时感到疼痛,需咨询医生或护士开药。2、口干有时化疗和放射治疗可以减少口腔中的唾液量,引起口干、唾液粘稠。口干会使人咀嚼和吞咽困难。放疗引起的口干,治疗结束后还会存在,可以请求医生用药增加唾液量,改善症状。3、味觉、嗅觉改变癌症治疗可以使食物味道像金属或粉笔,完全没有味道,或者与以前完全不同。在大多数情况下,治疗结束后这种情况就会消失。味觉和嗅觉是进食的重要组成部分。味觉、嗅觉的变化通常是暂时的,会在治疗完成后三个月内消失。味觉、嗅觉改变影响您的饮食,向医生或护士寻求帮助。如何应对口腔、喉咙异常?①治疗之前,咨询医生是否要进行牙齿护理。如果存在感染风险,可能有必要在治疗前完成牙齿护理,预防感染。②每天检查口腔和舌头是否有口腔溃疡、红色区域或白斑。白斑可能表明感染。③多喝水,保持口腔湿润。④用超柔软的牙刷刷牙并使用含氟牙膏。⑤避免使用漱口水,因为它会使你的嘴干燥。⑥口腔溃疡时,避免吃尖锐、松脆、辛辣或柑橘类食物、含酒精饮料和烟草。⑦吃常温、柔软易食的食物,如熟谷物,软煮或炒鸡蛋,酸奶和布丁。⑧冰块或冰棒可能会减轻疼痛,口腔溃疡需要止痛药,需要找医生或护士。⑨如果味觉和嗅觉的变化影响饮食,可以找营养师帮助。三、体重变化癌症治疗引起体重变化是常见的。如果治疗前您一直很瘦,或者多年来一直在努力减肥。手术、化疗副作用,新药物,较少的身体活动或抑郁症会导致体重增加。有些是暂时的,有些可能持续更长时间。如果您担心体重减轻或增加,可以咨询医疗团队寻求建议,以帮助确定体重增加或减少的原因,制定解决方案。严格控制饮食和锻炼计划可能不适合癌症治疗,治疗期间医生建议不能失去或增加太多体重。营养和合理的身体活动很重要。、研究表明,肥胖可导致某些类型癌症的复发。健康饮食是改善癌症的绝佳方法。如何减重?● 多吃蔬菜,水果,粗粮和豆类等热量低,纤维含量高的食物,让您感觉饱腹。● 少吃一小部分食物。● 只在饿的时候才吃。● 经常锻炼。如何增重?● 少量多餐,而不是每天三餐。● 饥饿、胃口好时,进食高卡路里的食物和饮料。● 在您可能最饥饿的时候计划您最大的一餐。● 即使不饿也要定期吃零食。● 轻轻地锻炼以增加食欲。● 两餐之间喝饮料而不是主食。四、恶心,呕吐恶心(感觉胃部不适)和呕吐是许多人与癌症治疗相关的副作用,尤其是化疗。有许多药物可以控制,甚至可以预防。营养饮食很重要,癌症患者想保持健康的饮食和适当的饮食习惯很困难。恶心、呕吐会影响治疗和生活质量。如何应对恶心或呕吐?● 吃吐司、饼干或凝胶类食物。● 吃凉爽或温暖(不冷不热)的食物。● 避免食用辛辣,油炸,油腻或有强烈香气的食物。● 在治疗前吃一顿便餐或点心。● 白天吃5-6顿小餐,而不是3顿大餐。● 避免食用有强烈气味的食物,严重调味的食物或非常油腻或油炸的食物。● 尝试在治疗前和治疗期间听音乐,冥想或深呼吸来放松。● 治疗前使用止吐药,也可以在治疗结束后继续用几天,咨询医生具体用药。● 一旦开始感到胃部不适,立即服用止吐药,不要等到恶心恶化。● 如果用药后还恶心,立即告诉医生,以便考虑替代止吐药或不同的药物组合。● 询问您的医生有关针灸或针灸的信息。有些人发现它可以帮助缓解恶心。五、便秘对于接受癌症治疗的人来说,排便困难是一个常见的问题。手术、不活动,进食低纤维饮食,饮水少可导致正常肠功能的改变。止痛药和一些化疗药物也会引起便秘。如果长期腹痛,或排便困难或排气不足超过两天,请寻求医生帮助。如何应对便秘?①每天喝8到12杯水或液体饮料。②温和的饮料,如西梅、苹果或梨汁也可能有所帮助。③保持活动,每天尝试进行15-30分钟的中度身体活动(如散步)。④通过食用粗粮、新鲜水果、西梅或其他富含纤维的食物来增加纤维摄入量。⑥在使用纤维补充剂,泻药或大便软化剂之前,请务必与护士或医生沟通。如果你的血液数量很少,栓剂和灌肠剂会特别危险。⑦饮食中添加高纤维食物前,先咨询医生。⑧如果72小时内没有排便或出现腹痛或痉挛,可能是肠梗阻的征兆,及时告知医生。六、皮肤和指甲的变化癌症治疗引起皮肤和指甲变化不大,一旦完成治疗就会变好。某些类型的化疗可导致手脚发红、肿胀和水疱,称为手足综合征,如果发生这种情况,请立即告知医生,这是严重的副作用,可能需要延迟治疗。一些生物疗法可能导致痤疮,建议使用温和的无皂清洁剂,每日使用的防晒霜。不要随意使用非处方产品治疗痤疮,听从医生建议。在严重的情况下,可以开具类固醇乳膏和抗生素。由于癌症治疗,指甲和脚趾甲会变黑,变黄或变脆和破裂。角质层可能会肿胀。若指甲松动或有液体或脓液,请通知医生。如何应对皮肤和指甲的变化?①避免热水浴或按摩浴,这会使皮肤干燥,温水淋浴。②使用保湿香皂,洗完后拍干,涂抹乳霜或乳液,同时保持皮肤湿润。③涂防晒霜,包括防晒唇膏。④外出时,尽可能地遮住你的皮肤。⑤切勿进行日光浴。⑥不要咬指甲或戴假指甲。⑦修指甲/修脚之前咨询医生。⑧洗碗或做家务时戴上手套。⑨经常给手脚涂保湿乳。⑩如果指甲发炎,请告诉医生。发生皮疹,即使不影响外观,也及时告诉医生。病毒感染,如带状疱疹,可能表现为皮疹,应尽快治疗,以防止并发症。七、贫血癌症治疗,通常会导致红细胞数量减少,引起贫血症。当贫血严重时,就会感到虚弱,疲惫,头晕,呼吸急促,有时甚至会出现抑郁症。贫血会影响治疗效果并使心脏和肺部收缩。治疗手段包括输血或促进红细胞生长的药物。贫血的治疗取决于病情的原因和程度。贫血常见症状:呼吸急促、心跳加快、糊涂,集中注意力困难、头晕或昏厥、累,无法进行日常活动。如何应对贫血症?①保证充足休息。②能量低时,向家人和朋友寻求帮助。③健康饮食,多喝水,多吃富含铁的食物。④起床或坐起来时动作缓慢一些。⑤疲劳加剧请告知医生。⑥寻求药物治疗或输血以增加红细胞量。八、疲劳疲劳是癌症治疗中最常见和最棘手的副作用之一。这种感觉不会随着休息而消失。疲劳通常会随着治疗结束后时间的推移而减轻,有时可由药物治疗引起的贫血或失血引起。有时疲劳易与抑郁症相混淆。疲劳是一种累积的副作用。第一次治疗后可能只会出现少量疲劳,但随着治疗的继续,疲劳程度可能会增加。治疗结束后疲劳会有所改善。关注身体疲劳情况,记录每天的疲劳时间,在0-10的等级上进行疲劳分级(10是最累的),疲劳持续时间,及时与医生沟通。贫血常见症状:呼吸急促心跳加快糊涂,集中注意力困难头晕或昏厥累,无法进行日常活动九、出血和瘀伤癌症治疗,如化疗和靶向治疗,可以增加出血和瘀伤的风险。放化疗以后,骨髓造血功能受到抑制,血小板生成减少,或是损害肝功能,肝脏合成的凝血因子量减少,都会造成出血。血小板计数较低时,很容易出现瘀伤或出血,并且皮肤上有微小的紫色或红色斑点。嘴、鼻子或呕吐时出血,几分钟都止不住;非月经期间,阴道会流血;尿液呈红色或粉红色;大便是黑色或带血色;治疗期间出血或比正常情况持续更长时间。也会出现头痛视力模糊。如何应对出血?①避免摄入某些药物成分,如阿司匹林或布洛芬,可以增加出血风险。②血小板计数低,建议您限制或避免饮酒。③要格外小心,以防止出血。④保证牙刷柔软,轻轻刷牙。⑤少穿拖鞋,保护双脚,注意鞋子舒适度。⑥使用尖锐物体时要格外小心;使用电动剃须刀,非手动。⑦使用乳液和润唇膏,以防止干燥,干裂的皮肤和嘴唇。⑧出现便秘或者大便出血,告知医生。⑨处理出血,用干净的布牢牢按住出血区域,直到出血停止。⑩如果有瘀伤,可采用冰敷。十、感染接受抗癌治疗时,白细胞会受到损害,导致患者自身免疫机能下降而成为感染的易感者。大型手术、化疗、放疗及其它癌症治疗都能引起感染。肿瘤患者一般情况往往较差一些,感染一旦发生会迅速发展,有时很难控制,容易发生生命危险。如何应对感染?①注意保暖,避免感冒、发烧。②体温超过39℃,立刻就医。③治疗和休养期间,尽量减少探视频率,避免细菌、病毒感染。④使用香皂和清水勤洗手,也可使用含酒精的洗手液。⑤勤换衣、勤擦身,保持身体皮肤清洁。⑥适量运动,高热量、高蛋白饮食。⑦保持口腔清洁,餐后、睡前漱口刷牙,出门戴口罩。结语现代医学采用的癌症治疗方法无法避免副作用的发生,但是,不能因为惧怕副作用而拒绝治疗,影响生存期。以上总结的各种副作用处理方法,已经足够应对常见的十大副作用。
随着医疗水平的发展,许多胃癌患者能够手术切除并治愈,但有一部分患者可能因残存的癌细胞而复发。胃癌术后复发是影响生存率的主要因素,有一些人认为,术后复发就意味着没有再治疗的机会,以至于耽误了治疗时机。其实,只要及时发现复发的肿瘤,采取综合治疗措施,就能取得较好的效果。一、胃癌术后复发该怎么治疗?1、胃癌复发通常发生在什么时候?有报道,术后2年内复发占复发总数的70%(胃癌患者术后2年内,应3~4月复查1次;术后3~5年,每6个月复查1次;术后5年以上每年复查1次,持续至终身);也有发生在术后1年之内、2年以上;还有少数病人复发时间在术后八九年甚至更长的时间。2、胃癌术后复发可以再手术吗?一般来说胃癌术后肿瘤复发分两种情况,一种是局部复发,即在胃的某个局部位置出现癌;另一种是局部复发并远处转移,通常会转移到肝脏上。一般来说只是在局部复发的胃癌多数还可以再进行二次手术切除。3、胃癌术后复发行再次手术困难吗?一般来说二次手术由于患者经历了一次手术,腹腔可能存在粘连、解剖学的改变等情况会导致手术困难性大大增加。建议二次手术选择在有经验的上级医院进行。4、术后3年以上复发胃癌还有手术机会吗?相比术后2年内复发胃癌,术后3年以上复发胃癌能获得二次手术的机会更多。5、胃癌术后复发有哪些手术方式?复发性胃癌的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、减瘤手术及探查活检术。根治性切除预后最好,对复发病灶局限在吻合口、残胃,只要患者一般状况良好,应力争根治性切除。对失去根治机会而又存在并发症的患者,可以进行姑息性病灶和(或)转移瘤的部分切除和短路手术,以改善生活质量,或为后续治疗创造条件。6、胃癌术后复发怎么治疗?(1)不要惊慌,及时到专科门诊就诊,弄清楚复发肿瘤的大小、部位、有无转移等情况,确定治疗方案。(2)争取再手术,比较小的复发癌和局限的复发癌是可以再进行手术切除的。(3)化疗、中药以及免疫治疗措施配合,可以将肿瘤控制,并能使肿瘤缩小坏死,以创造条件,争取再手术。(4)如果发现有远处转移,应该对转移灶采取积极治疗措施,比如手术切除转移灶、动脉插管化疗和栓塞转移肿瘤等,这些措施可以大大延长患者生命。7、复发胃癌行二次手术还需要清扫淋巴结吗?需要进行清扫,原则上复发胃癌如果能够手术根治性切除,要和第一次手术一样,完整切除肿瘤、切除肿瘤累及的临近组织及可能发生转移的区域淋巴结。一般来说有经验的外科医生往往还能够清扫十数枚甚至是数十枚淋巴结。8、复发二次手术切除疗效如何?对胃癌术后复发进行二次术如果能够将复发病灶完全切除,还是可以获得比较满意的长期生存时间的。河南省肿瘤医院普外科统计的数据显示:如果没有发生淋巴结结转移,二次手术后的五年生存率是高于60%的。二、胃癌复发的不同情况和治疗1、残胃复发(包括残胃癌)的治疗残胃复发形式多发生在首次手术为根治手术的病例,其中包括早期胃癌、残胃癌、异时性或同时性多发癌等。此种复发距首次手术的时间长,手术切除率较高,应积极争取根治手术,包括残胃全切、受侵脏器及淋巴腺的联合切除,手术后3年生存率可达60%。2、胃癌局部复发的治疗局部复发主要指吻合口周围的复发,其主要表现为吻合口狭窄,上腹可触及包块,为早期发现应定期进行B超、内镜、X线检查,此种复发早期诊断较困难。当出现梗阻时,病变已进展较明显。治疗应行吻合口部的消化道全切除术,往往需要联合周围受侵脏器的切除,手术侵袭较大。对不能切除有梗阻的病例,可行短路手术,保持消化道通畅。3、血路转移(以肝转移为例)的治疗胃癌首次手术为BorrmanⅠ、Ⅱ型的分化型腺癌,有脉管浸润者,易发生肝转移,包括预后较好的早期癌及中期胃癌也可发生肝转移。复发时间多在2年以内,发现时往往有多发转移灶,只有少数可以行手术切除。其适应证为孤立的转移结节或偏在性2-3个转移灶,有切除后长期生存的病例,故对此应采取积极的态度。对于有多发转移而不能切除者,可行肝动脉介入治疗,对于转移结节较大时,可向结节内注入无水酒精,每个病灶2mL,总量不超过15mL。4、胃癌淋巴腺复发的治疗胃癌首次手术时淋巴腺转移率较高的患者常见以此种形式复发,以BorrmanⅡ、Ⅲ型,分化型腺癌多见,对于淋巴腺转移行相对根治术的病例,更应严密观察。大部分淋巴腺复发的病例非常难切除,对于腹主动脉旁有明显淋巴腺转移者不是手术的适应证。对于孤立的淋巴腺转移的病例,不能单独清除淋巴腺,应行包括残胃在内的联合脏器切除术,才能彻底清除转移淋巴腺,称之谓根治切除术。对于不能切除的病例,根据不同的情况选择改道术、造口术、减瘤术等,以缓解病情,减轻痛苦。5、胃癌腹膜复发的治疗胃癌首次手术为BorrmanⅢ、Ⅳ型,低分化腺癌常以此种形式复发,复发的形式可分为愈着型、播种型、浸润型,腹膜转移多为腹膜后间隙广泛浸润,盆腔及后腹膜广泛浸润增厚,压迫输尿管及髂血管。腹膜转移的初期不易发现,多出现腹水、腹部包块、肠梗阻时被发现,肛门指诊得以诊断,胃癌手术后患者定期做肛门指诊检查为一项常规。腹膜复发的外科治疗是相当困难的,多是因肠梗阻而行急诊手术,手术为姑息性肠切除、肠造口术等。对于没有肠梗阻的腹膜转移可行腹腔化疗、生物治疗等。胃癌术后是否复发还是要看个人身体恢复情况,在生活中,患者需要有针对性的做好预防,降低胃癌复发概率!注:转自胃癌康复圈
胃癌早期表现 早期胃癌较多见的症状是上腹不适 ,如轻度胃部疼痛、膨胀沉重感 ,有时心窝部隐隐作痛 ,起初常被诊断为胃炎或溃疡病并加以治疗 ,症状可能暂时缓解。如病变发生在胃窦部 ,可发生十二指肠功能改
对于胃癌患者而言,无论肿瘤处于早期还是晚期,无论接受何种治疗,其饮食习惯都会受到影响。接受胃部分切除及全胃切除手术的患者需要调整饮食习惯,并且在手术后很长一段时间内的饮食都要遵循少量多餐的原则。另外,很多人在术后会出现难以消化某些食物的现象。对此我们的建议是:记录饮食日记,建立自己的饮食食谱。在日记本的左业记录每天吃的食物和吃的时间,右边标明就餐后是否出现一些不适症状。几天后,便可以发现哪些食物易引起自己的不适,从而以后避免吃那些食物。胃癌术后患者可能出现一些不适症状:①饱胀感;②倾倒综合征;③腹泻;④晨吐;⑤消化不良及胃绞痛。一、饱胀感胃癌术后短期内,患者即使只进食很小量的食物,也会引起腹部饱胀不适。胃部分切除或全切后,胃的容纳能力大不如前,小肠将承担起容纳大部分食物的功能。患者在术后短期内最好少量多餐,适应以后,逐渐增加每餐的量以及用餐的时间间隔。起初,为了获取足够的营养,患者可能每隔1小时就会就餐。一些高纤维的食物易引起胃的饱胀不适,包括:①全麦面包;②全谷物大米和面;③白菜和青菜;④豆子以及豆制品。术后患者饮食应以少量多餐为宜,后逐渐增加每餐的量,每餐食用的高纤维食品不宜超过一种。术后不宜喝碳酸饮料,任何液体都易使人产生饱胀感。二、倾倒综合征倾倒综合征是胃手术后常发生的一种特定疾病。主要是由于食物过快的进入小肠引起,一般发生于刚进食后或进食一段时间后。发生于刚进食完时,是由于食物很快聚集到小肠,组织液被带人小肠以消化这些食物。组织液的丢失会导致血压的突然下降,使人感到头晕、眩晕以及心悸。发生与进食完一段时间后,是由于食物中的糖分被小肠吸收,血糖升高,机体通过产生胰岛素降低血糖,这时,人民可能会有眩晕感,需要休息或躺下以缓解。以下的方法可能有助于缓解倾倒综合征:①吃慢点②减少饮食中含糖的食物的量③添加纤维④增加含脂肪的食物来代替含糖的食物⑤少量多餐,规律饮食⑥少喝汤以及饮料三、腹泻腹泻是胃癌术后常见的现象。这种现象的产生是由于术中切除肿瘤及淋巴结的同时切断了胃的一部分迷走神经,而迷走神经有控制消化道运动及消化液分泌的作用。部分患者在胃癌手术后突然出现腹泻。腹泻一般持续一天,有时也会持续更长时间,具体表现为一天排好几次水样便。术后腹泻难以治疗,每天早上服用抗腹泻药可能有用。四、晨吐一般发生于胃部分切除术后。夜间,胆汁和消化液堆积在十二指肠并且可以返流到胃内使人感到腹胀,难受。将多余的消化道液呕吐出来后会感到舒服些。助消化药如氢氧化铝以及促胃排空药如多潘立酮和胃复安都可以帮助治疗晨吐。但这些药物只能减轻症状而不能根治疾病。如果症状严重的话,可以寻求外科医生的帮助。在极少数情况下,重建手术可以缓解胆汁性呕吐。五、消化不良以及胃绞痛胃癌术后疼痛也很常见,并且常反复发作。将几点薄荷油泡入热水中,慢慢啜饮可以达到疏风解痛的作用。导致消化不良的食物包括:碳酸饮料、酒精、辛辣的食物、咸菜以及柑橘类食物。正确饮食,健康生活基于以上问题,该吃什么,能吃什么成了胃癌术后患者关心的问题。胃癌患者术后很难保持体重,如果体重持续下降,那么应该去医院寻求营养师的帮助。营养师可以帮助制定适合不同个体的饮食方案,既保证充足的能量摄入,又不至于对胃造成过大的负担。胃癌手术后需要额外补充钙、维生素D和铁。这是应为这些营养素在胃里被吸收,切除全部或部分胃意味着不能从正常饮食中吸收足够的这些微量元素。在接受全胃切除术后,需要注射维生素B12,因为无法再从食物中吸收这种物资,但维生素B12是生成红细胞,保持神经和消化系统正常功能的重要物资。在接受胃部分切除术后,应定期复查血标本,以保证摄取充足的铁和维生素B12来维持正常的红细胞数目。增加饮食中的营养物资胃部分切除术后,只要多吃富含营养物质的食物便可保证身体获得充足的营养。富含钙的食物有:牛奶、奶酪、面包、鸡蛋、沙丁鱼、卷心菜和花椰菜。富含维生素D的食物有:人造奶油、黄油、鸡蛋、富含油脂的鱼类如沙丁鱼、鲱鱼、鲭鱼和鲑鱼。富含铁的食物有:红肉、肝脏、鱼、大豆、全麦面包、蛋黄、绿叶蔬菜、坚果等。红肉中的铁最易被人吸收,对于素食主义者而言,可能需要服用铁剂。维生素C有助于人体对铁的吸收,所以,多吃橘子或服用维生素C片剂有助于吸收铁。深绿色蔬菜和肝脏富含叶酸,叶酸也是保持红细胞健康所需的维生素,胃癌术后一般也需要额外补充叶酸。对于胃癌术后患者来说,即使饮食非常健康规律,仍然需要食品补充剂,因为没有足够的胃组织去吸收特定的营养物质。尽量选择富含多种维生素的补充剂。饮食小贴士:1、选择合适的饮食姿势:有些人习惯坐着吃,有些人喜欢半倚着吃,也有些人觉得边走边吃最易消化。2、很多人不喜欢早餐。尝试将燕麦片在全脂奶粉中浸泡过夜,这有助于软化食物,使得食物更易吸收。也可以加入一些坚果类食物以增加维生素和热量。以这种方式吃85g燕麦片可以获得500卡路里,好的早餐是美好一天的开始。3、如果出现腹胀、腹痛和腹泻,可能是对牛奶过敏,选择合适的不含有奶制品食品补充剂。本文系周郑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
文/李斌是灯塔,在波涛汹涌的暗夜中,指引着迷途的船只把握航行的方向;是甘泉,在广袤无垠的沙漠里,激励着干枯的行者看到生存的希望;是信念,在下临无际的悬崖上,支持着无畏的勇士完成登顶的壮举。在临床工作中,当我们遇到了迷茫、感到了无助之时,也需要这样的指引、激励和支持。临床随机对照试验(Randomized Controlled Trial,RCT),习惯上简称为临床试验,往往以其前瞻性、大规模、多中心等优点,成为最高证据等级的支持依据之一,也经常为一线临床工作者采纳,或写入指南,从而指导临床诊疗活动。近20年来,胃癌研究领域一系列著名临床试验的发表,使得我们对胃癌的诊治认识有了翻天覆地的变化。在正文开始之前,鉴于本文涉及到的专业名词较多,先约定若干缩略词吧,基本都是常规的,为避免可能存在的歧义,规定如下:AGC=进展期胃癌(本文中若无特殊说明,一般指无法手术切除的进展期胃癌);CAPE=卡培他滨; CIS=顺铂;d1-21=第1-21天;D1手术=清除N1站淋巴结(根据《日本胃癌处理规约》)的胃癌根治术;D2手术=清除N2站淋巴结(根据《日本胃癌处理规约》)的胃癌根治术;DFS=无病生存期;DXL=多西他赛;EPI=表柔比星;FH4=四氢叶酸;GC=胃癌;i.v.gtt=静脉滴注;OS=总生存率;OXA=奥沙利铂;PAND=腹主动脉旁淋巴结清扫;PFS=无进展生存期;p.o.=口服;RFS=无复发生存期;S-1=替吉奥(替加氟+吉美嘧啶+奥替拉西钾);TTP=疾病进展时间;5-FU=5-氟尿嘧啶;5-YSR=5年生存率。如今,胃癌是世界范围内最常见的恶性病之一并且占据着癌症中的第二位死因。根据WHO的统计,世界范围内每年新发胃癌病例约为100万例,相关死亡病例约为70万例,而中国患胃癌的人数约占全世界胃癌人数的40%。胃癌相对常见且预后较差,已经是不争的事实,这反映出临床医务工作者对它的认识还有待提高,治疗手段也急需探索。进入2000年以来,一系列大规模多中心随机对照临床试验结果的发表,使得专科医生们对胃癌有了新的认识,也探索出了不少新的治疗手段。总结来看,具有广泛影响力的临床试验主要集中在以下三个方面:1.胃癌根治术淋巴结清扫范围的争论;2.手术基础上加放化疗等辅助治疗的疗效;3.AGC患者中化疗方案的选择或靶向治疗的效果。1.胃癌根治术淋巴结清扫范围的争论淋巴系统转移是胃癌最重要的转移方式之一,淋巴结转移是除了肿瘤浸润深度以外另一个被全球公认的评价胃癌预后的最佳指标,无论在日本胃癌分类标准(JCGC标准)还是国际抗癌协会分类标准(UICC标准)中,淋巴结转移的情况均作为重要的独立参考因素。胃癌根治术中,切除肿瘤的同时行胃周淋巴结清扫早已是公认的手术方式,但淋巴结清扫的范围究竟要多大,一直存在争议:一方面,清扫范围过小,可能达不到清除淋巴结转移灶的效果,导致疾病复发或远处转移;但另一方面,由于淋巴系统作为免疫器官,又担负着保护机体的作用,清扫范围过大,会导致免疫机能下降,同时手术并发症也会增多。在日本等东亚国家,推崇D2淋巴结清扫作为标准术式,而欧美国家则更多应用D1淋巴结清扫。围绕这一问题,全世界的科学家们展开了有益的探索和讨论。英国MRC试验的研究小组进行了初步探究,他们入组了400名GC患者,200名接受D1手术,200名接受D2手术。1996年,其初步结果在国际顶级杂志The Lancet上首次发表[1],这篇文章报道了MRC试验中围手术期并发症和死亡率的情况:相对于D1组,D2组患者术后并发症和死亡率均有明显的增高,但他们同时指出,这是由于D2组更多的进行了胰体尾/脾脏切除(以下简称胰/脾切除)所导致。尽管当时的D2术要求包括胰/脾切除,其目的是能够更彻底的清扫脾门淋巴结(第10组)、脾动脉淋巴结(第11组)和胰后淋巴结(第13组),但这却增加了围手术期的危险性。1999年,Br J Cancer发表了研究小组5年随访结果[2],显示两组相比5-YSR无显著差异(33% v.s. 35%,p=0.43),GC相关死亡率(p=0.72)和RFS(p=0.79)亦无差异,但D2组术后并发症和围手术期死亡率有明显的升高。同时,作者在排除了胰/脾切除因素的亚组分析中,观察到D2术显示出了生存优势。研究小组最终得出结论,尽管D2术与D1术相比生存优势并不明显,但保留胰/脾的D2术可能会使患者获益。与此同时,荷兰Dutch试验也在如火如荼的进行。研究小组选取了荷兰80家医学中心的711名GC患者进行分组,380名接受D1手术,331名接受D2手术。此项研究的5年随访结果于1999年发表在N Engl J Med[3],初步印证了MRC试验的结论:两组相比,5-YSR和复发风险未见明显差异,但D2组术后并发症和围手术期死亡率有明显的升高,且住院时间明显延长。文章刊出后,引发了一些质疑,主要集中在:1.入选中心太多,手术无法进行很好地质量控制;2.D2手术水平与日本等国家相比有差距,并且D2组胰/脾切除比例过高,都可能导致D2手术的生存获益被较高的围手术期危险性所掩盖;3.随访时间需进一步延长,因为5年随访已经可以观察到D2生存获益的趋势。2004年,J Clin Oncol发表了此研究11年的随访结果[4]:两组间OS仍无显著差异(30% v.s. 35%,p=0.53),但文章同时指出,由熟练术者进行的保留胰/脾的D2术可使患者获益。2010年,研究小组在Lancet Oncol发表了15年随访结果[5],情况终于有了转变:经过15年的观察,研究者发现,尽管OS和PFS仍无显著差异,但D2术可降低远期局部复发率(22% v.s. 12%)、区域复发率(19% v.s. 13%)和GC相关死亡率(48% v.s. 37%,p=0.01),最终为Dutch试验得出了一个阳性结论,这也为D2术在欧洲指南中推荐为标准术式奠定了坚实的基础。意大利IGSCG试验研究小组也对这一问题进行了有益的探索,他们入组162名GC患者,76名接受D1手术,86名接受D2手术。值得注意的是,本研究中的D2术要求尽量保留胰/脾,除非肿瘤直接侵润这两个器官。2004年,初步研究结果(关于并发症和死亡率的中期分析)发表在Eur J Surg Oncol上[6]:与D1术相比,保留胰/脾的D2术并不增加术后并发症(10.5% v.s. 16.3%)、围手术期死亡率(1.3% v.s. 0%)和再次手术率(2.6% v.s. 3.4%)。研究认为,由有经验的医师进行保留胰/脾的D2术并不会增加危险性。尽管取得了一个良好的开端,至今未见此试验长期随访结果的报道,值得期待。D1和D2之争的硝烟尚未散去,比D2更广范围的淋巴结清扫是否能使患者获益也成为了研究热点。我国台湾进行了一项Taiwan试验,入组了221名GC患者,110名接受D1手术,111名接受D3手术。5年随访结果于2006年发表在Lancet Oncol上[7]:尽管两组间复发率并无差别(50.6% v.s. 40.3%,p=0.197)但统计学意义上,D3组的5-YSR高于D1组(53.6% v.s.59.5%,p=0.041)。此研究的D3术式淋巴结清扫范围,从更新的《日本胃癌分类标准》来看,更接近于D2术式,故而此试验也可近似的看成D1术和D2/D3术的对比,此后发表的文章谈及此研究的时候,也是这样表述的。日本的JCOG-9501试验则探讨了在标准D2术的基础上,增加PAND(腹主动脉旁淋巴结清扫)是否能够使患者获益。研究共入选了523名GC患者,263名接受D2手术,260名接受D2+PAND手术,5年随访结果2008年发表在N Engl J Med [8]:两组间的OS、PFS和复发危险均未见明显差别,但D2+PAND组增加了手术时间、失血量和轻微并发症出现的概率。文章得出初步结论:暂时不推荐D2+PAND作为胃癌根治的标准术式。2.手术基础上加放化疗等辅助治疗的疗效在上个世纪的观念中,外科医生多关注手术切除肿瘤,内科医生则多关注放化疗等辅助治疗,而治疗手段的结合尚未被广泛认同,也没有明确有力的证据支持,INT-0116/SWOG9008试验则开启了手术结合辅助治疗的序幕。研究入选了556名GC患者,275名接受手术治疗(D0/D1/D2),281名接受手术+术后放化疗,方案为:5-FU 425mg/m2d + FH4 25 mg/m2d i.v.gtt 的化疗联合180cGy/d 共4500cGy的放疗。N Engl J Med于2001年刊登了其5年随访结果[9]:两组相比,加用术后放化疗组的OS(27m v.s. 36m,p=0.005)和PFS(19m v.s. 30m,p<0.001)均有显著性提高。尽管批评者认为试验中手术存在D0/D1/D2各种不同的处理,淋巴结清扫的的标准也未进行良好控制,造成的偏倚可能影响试验结果,但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性。 2006年N Engl J Med发表了MAGIC试验中位时间为4年的随访结果[10]。此项研究致力于探讨对胃癌/胃食管交界癌/食管下段癌可手术切除的患者在围手术期加用ECF方案(EPI+CIS+5-FU)是否可获益。研究共入选503名患者,253名仅接受手术治疗,250名接受手术治疗+围手术期ECF化疗。化疗方案具体为:EPI 50mg/m2d i.v.gtt d1 + CIS 25 mg/m2d i.v.gtt d1 + 5-FU 200mg/m2d i.v.gtt d1-21,术前和术后各进行3个周期。结果发现,术前化疗(即新辅助化疗)可明显的降低肿瘤大小和手术时患者分期,并且围手术期ECF方案可提高患者的OS(p=0.009)和PFS(p<0.001)。尽管此试验中手术方式依然存在D0/D1/D2各种不同的处理,甚至包括了部分食管癌患者,但却为手术前的新辅助化疗提供了坚实有力的证据,新辅助化疗也更近一步走进了人们的视野。上述两个试验虽然证实了手术辅以(放)化疗可以使患者生存获益,但其中D0/D1手术占了相当大的比例,这其实并未解决一直以来的困惑:既然D2是被认为能够理想清除淋巴结残余癌细胞的标准术式,那么辅助化疗的意义也就存在于未能完成标准D2清扫的D0/D1患者中,用以弥补手术的不足,这样推论下去,D2术后的辅助化疗似乎是并不必要的。确实有段时间,一个观念存在于胃癌治疗中:D0/D1术后需加辅助化疗,D2则仅仅手术即可。然而,近年来的几个临床试验,证明了标准D2术后加以辅助化疗,可以进一步提高患者的生存获益。S-1即替吉奥,是一种口服的氟尿嘧啶类药物,给药方便,医从性好,且能有效提高药物利用率并降低胃肠道副作用,在东亚国家,尤其是日本应用广泛。在日本进行的ACTS-GC试验,着眼于研究标准D2术后患者单药服用S-1是否可使生存获益。研究共入组1159名II-III期GC患者,530名仅接受D2手术治疗,529名在D2术后口服S-1为期1年(80-120mg/d,服用4周休息2周)。2007年,N Engl J Med发表了此研究3年随访结果[11]:在并发症可接受的基础上,D2+S-1组可提高患者OS(80.1% v.s. 70.1%,p=0.003)、RFS(72.2% v.s. 59.6%)并降低复发风险(p<0.001)。2011年,J Clin Oncol又发表了此研究的5年随访结果[12]:OS(71.7% v.s. 61.1%)、RFS(65.4% v.s. 53.1%),进一步证实了上述结论。韩国主导的CLASSIC试验与此类似,在韩国和中国(包括台湾)共入选了1035名II-IIIB期患者,515名仅接受D2手术治疗,520名在D2术后辅以CAPE+OXA联合化疗,用以探究是否可使患者获益。化疗方案采用:CAPE 1000mg/m2 p.o. BID d1-14 + OXA 130 mg/m2 i.v.gtt QD d1,每3周为一疗程,共计8疗程。此研究3年随访结果2012年发表在The Lancet上[13]:D2辅以CAPE+OXA组在OS(83% v.s. 78%,p=0.0493)、DFS(74% v.s. 59%,p<0.0001)和复发率(18% v.s. 30%)均有统计学上的优势。此项研究为标准D2术后患者,尤其是东亚患者提供了一项新的辅助化疗方案。韩国的另一项ARTIST试验则探讨了D2术后在辅助化疗(XP方案)的基础上,加用局部放疗(XP/XRT/XP方案)是否有益。XP方案:CAPE 1000mg/m2d p.o. BID d1-14 + CIS 60mg/m2d i.v.gtt d1,每3周为一疗程,共6疗程;XP/XRT/XP方案:2周期XP,后每周联合局部照射1.8Gy/d + CAPE 825mg/m2d p.o. BID d1-5重复5周,再加用两周期XP。研究共入选458名患者,228名纳入D2+XP组,230名纳入D2+XP/XRT/XP组,其3年随访结果于2012年发表在J Clin Oncol上[14]:两组间DFS并无明显差异(p=0.0862),局部复发和远处复发率亦无差别。看来,若真的局部放疗能使患者受益,我们还需要等待更长时间的随访结果。值得一提的是,研究中亚组分析显示D2+XP/XRT/XP组中淋巴结转移阳性的患者DFS有所提高,于是,针对淋巴结转移阳性GC患者的ARTIST-II试验正在紧锣密鼓的进行。3.AGC患者中化疗方案的选择或靶向治疗的效果相比于较早期的GC患者(具备手术切除指证),AGC患者的预后明显差很多,这部分患者,手术已经证实并不能提高预后,所实施的部分手术,也多是为了缓解临床症状而进行的姑息性治疗。化疗药物的应用,对AGC患者就显得尤为重要,一系列临床试验的发表,也让我们有了不同的选择。传统意义上,胃癌的化疗一直是采用铂类和氟尿嘧啶类药物为基础的联合用药,最经典的当属CF方案(CIS+5-FU)。还记得上文提到的MAGIC试验不?研究中采用的围手术期ECF方案就是在这个基础方案上加用了EPI。但是由于CIS毒性较大,静脉输注时需水化,输液时间很长;5-FU需静脉给药,由此造成的副损伤较多,广大研究者为寻找可替代的药物进行了不懈努力:OXA毒性小,不需水化,2小时内便可静脉给药完毕,有希望替代CIS;而前文出现过的CAPE和S-1,同属于氟尿嘧啶类药物,但可口服给药,方便实用,是替代5-FU很好的备选。英国进行的REAL-2试验就针对ECF方案进行了非劣性研究。研究小组采用了了2*2的交叉设计,共入选1002名胃癌/胃食管交界癌/食管癌患者,纳入四个小组:ECF方案(263人,EPI+CIS+5-FU)、ECX方案(250人,EPI+CIS+CAPE)、EOF方案(245人,EPI+OXA+5-FU)、EOX方案(244人,EPI+OXA+CAPE)。各药给药剂量为:EPI 50mg/m2d i.v.gtt d1、CIS 60mg/m2d i.v.gtt QD d1、OXA 130mg/m2d i.v.gtt QD d1、5-FU 200mg/m2d i.v.gtt QD d1-21、CAPE 625mg/m2d p.o. d1-21 BID。研究结果于2008年发表在N Engl J Med上[15]:OXA相比于CIS、CAPE相比于5-FU,在患者的生存获益上均显示出等效非劣性,但OXA的毒性作用更小、CAPE给药更方便。从而此研究得出结论,用OXA代替CIS、CAPE代替5-FU,是可行的治疗方案。有趣的是,本试验与上文提到的CLASSIC试验研究的用药方案不谋而合,多少也有点英雄所见略同的意味。随后,又有两项类似的非劣性研究陆续发表:ML17032试验和FLAGS试验。从设计上看,这两项试验都只完成了REAL-2试验一半的内容:前者仅用CAPE替代5-FU[16],后者仅用S-1替代5-FU[17],均得出结论:口服氟尿嘧啶类药物替代5-FU虽不能使患者生存获益,但却提高了用药的便捷性和安全性。但这些非劣性研究由于制药厂商资助的痕迹过于明显,招来了一定的批评:既然无法使患者生存获益,那么价格昂贵的OXA、CAPE和S-1是否真的有必要在广大患者中推广,从而增加他们的经济负担呢?与上述研究不同的是,V325试验的研究小组并没有尝试在CF方案中用别的药物进行替代,而是选择加入DXL,用三药联合以期望提高治疗效果。研究入组了445名AGC患者,分别纳入CF组:224人,CIS+5-FU;DCF组:221人,DLX+CIS+5-FU。给药方式具体为:CF组:CIS 100mg/m2d i.v.gtt d1 + 5-FU 1000mg/m2d i.v.gtt d1-5,用药4周;DCF组:DXL 75mg/m2d i.v.gtt d1 + CIS 75mg/m2d i.v.gtt d1 + 5-FU 750mg/m2d i.v.gtt d1-5,用药3周。此研究2年初步随访结果2006年发表在J Clin Oncol上[18]:DFC组OS(9.2m v.s. 8.6m,p=0.02)、TTP(5.6m v.s. 3.7m,p<0.001)和有效率(p=0.01)均有明显提高。在日本等东亚国家,单药口服S-1,无论在D2术后的辅助治疗(ACTS-GC试验)还是AGC患者的治疗上均有广泛应用。S-1基础上联合其他药物能否进一步提高疗效,成为了大家所关注的焦点之一。SPIRITS试验在S-1的基础上加用了CIS,Lancet Oncol于2008年发表了初步研究结果[19]:S-1+CIS组的mOS(13m v.s. 11m,p=0.04)、mPFS(6m v.s. 4m,p<0.0001)和缓解率均有明显提高。考虑到CIS存在毒性作用较大等缺点,最新发表的START试验则在S-1基础上加用了DXL[20],结果表明S-1+DXL仍然可提高AGC患者的mOS、mPFS和反应率,由于没有CIS的参与,用药安全性有所提高,这也为我们探究不含铂类的化疗方案提供了一个崭新的思路。文章的最后,我们来关注下迄今为止胃癌研究中唯一一项关于靶向治疗取得阳性结果的临床试验:ToGA试验。研究共分析了584名HER-2阳性的局部晚期/转移性胃癌/胃食管交界癌患者,分为试验组:290人,5-FU/CAPE+CIS+曲妥珠单抗(赫赛汀);对照组:294人,5-FU/CAPE+CIS。其初步随访结果于2010年发表在The Lancet上[21]:试验组加入赫赛汀后,3-4级副作用未观察到明显差异,却可提高患者OS(13.8m v.s. 11.1m,p=0.0046),生存获益在高HRE-2表达组的患者中更明显:OS(16.0m v.s. 11.8m)。基于此项研究结果,对晚期胃癌HER-2阳性的患者,赫赛汀联合化疗已经成为指南推荐的治疗方案。临床试验可以阐明很多问题,但是总有着更多的问题等着我们去探究:是否还有新的化疗方案能取得更好的治疗效果?是否还会有新的药物被研发出来?手术技巧能否进一步提高?消化道重建方式是否还有新的选择?我想,这些答案都是肯定的,因为研究总是在不断的发展之中。再看看,近年来火热的胃癌腔镜手术和开放手术孰优孰劣?近期和远期疗效如何?实际上,这些问题已经在着手研究:日本JCOG-0901/0902试验、韩国的KLASS-01/02试验以及我国CLASS-01试验都在进行之中,试图回答这个问题。可以预见到,未来在胃癌研究领域,有着很多值得期待的结果,但我们必将面临更多的疑问和困惑。所谓艺无止境,任重而道远,可能了解的越深才越能体会吧。胃癌研究中部分经典的临床试验试验名称发表时间及刊物Ref研究结论MRC1996 The Lancet[1]与D1术相比,D2术后并发症和死亡率明显升高,主要由于胰/脾切除1999 Br J Cancer[2]与D1术相比,D2术后未见明显生存获益,但保胰/脾的D2术可能存在优势Dutch1999 N Engl J Med[3]与D1术相比,D2术后并发症和死亡率升高,但生存率和复发风险无差异2004 J Clin Oncol[4]与D1术相比,D2术后并发症和死亡率升高,远期分析显示OS并未提高2010 Lancet Oncol[5]与D1术相比,D2术并发症和死亡率升高,局部复发和GC相关死亡率下降IGCSG2004 Eur J Surg Oncol[6]保胰/脾的D2术与D1术相比,术后并发症、死亡率和再次手术比例无差异Taiwan2006 Lancet Oncol[7]D2/D3术与D1术相比,可提高OS和PFS,但复发率未见差异JCOG-95012008 N Engl J Med[8]与D2术相比,D2+PAND并未提高患者OS和PFS,但围手术期并发症增多INT-01162001 N Engl J Med[9]D0/D1/D2手术基础上加用围手术期放化疗可使患者生存获益MAGIC2006 N Engl J Med[10]围手术期ECF化疗方案可使术前肿瘤分期降低,且提高术后OS和PFSACTS-GC2007 N Engl J Med[11]II-III期患者接受D2术后,口服S-1可提高OS和PFS,并降低复发率2011 J Clin Oncol[12]远期生存分析再次证实了上述结论CLASSIC2012 The Lancet[13]II-IIIB期患者D2术后,CAPE+OXA化疗可提高OS和PFS,并降低复发率ARTIST2012 J Clin Oncol[14]D2术后的患者,XP方案的基础上加用局部放疗未提高DFS或降低复发率REAL-22008 N Engl J Med[15]CAPE可代替5-FU,OXA可代替CIS,CAPE+OXA方案使AGC患者获益ML170322009 Ann Oncol[16]在5-FU+CIS(FP方案)中,用CAPE代替5-FU(XP方案)疗效有非劣性FLAGS2010 J Clin Oncol[17]在5-FU+CIS方案中,用S-1代替5-FU疗效有非劣性,但提高了安全性V3252006 J Clin Oncol[18]CF方案中加入DXL(即DCF方案),可提高AGC患者的OS和TTPSPIRITS2008 Lancet Oncol[19]与单药口服S-1相比,S-1+CIS可提高AGC患者的mOS、mPFS和缓解率START2014 J CA Res Clin Oncol[20]与单药口服S-1相比,S-1+DXL可提高AGC患者的mOS、mPFS和反应率ToGA2010 The Lancet[21]HER-2阳性的AGC患者,5-FU/CAPE+CIS基础上加用赫赛汀可使生存获益参考文献[1] Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al. 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你吃过最难吃的饭菜是什么?印象最深刻的是没放盐的那种。盐,作为最基本的调料,无时不刻围绕在我们的日常生活中。从生理角度看,盐对维持人体健康有着重要意义:盐能协助人体消化食物。盐的咸味,能刺激人的味觉,增加口腔唾液分泌,从而增进食欲和提高食物消化率。盐能参加体液代谢。盐是体液的重要成分,高温作业的人,出汗过多,需要补充含食盐的饮料;吐泻过多的人,要输入生理盐水;大失血的人也要急饮温盐水等,这些都是因为盐能起到维持人体渗透压及酸碱平衡的作用。但过量食用食盐会使人类患上很多种疾病。在中国,食盐摄入量普遍过多,通过全国营养调查,从南方到北方食盐用量从12克到15克不等,而世界卫生组织建议每人一天的吃盐量不超过6克,中国作为“吃盐大户”,早已远远超标,潜在着极大的胃癌隐患。我们需要对食盐控量食用,科学饮食。一、盐多必失:“咸”出来的胃癌多项研究调查表明,胃癌病死率与人均盐消耗量呈正相关。日本、芬兰以及大多数东欧国家胃癌发病率很高,他们的食盐摄入量每人每天都超过15克,而胃癌低发的美国和新西兰等国家每人每天食盐摄入量则仅为10克。日本患胃癌数占首位的秋田县曾发动一场减盐运动,结果死于胃癌的人减少二成以上,可见吃盐过量是患癌的一大原因。首先,人体在摄入过量的高盐饮食之后,它会抑制前列腺素E的合成,列腺素E具有提高胃黏膜保护力的作用,如果列腺素E的保护作用被高盐破坏,就使我们的胃黏膜更容易受到攻击。其次,盐是一种高渗透的物质,它会对胃黏膜造成直接损害,使胃黏膜发生弥漫性充血、水肿、溃疡、坏死和出血等一系列的症状,而这些炎症和溃疡的长期存在,最终会转变成胃癌。另外,日常生活中,许多人会购买或自己制作腌制品,但腌制品除了我们已知的高盐危险外,还携带着一定量的亚硝酸盐。这种物质被我们吃进胃里后,会形成一种很强的致癌物,叫亚硝胺,这也是消化系统癌变的重要原因之一。因此常吃腌制品的人,患胃癌的风险也相对较高。需要清楚的是食盐本身无致癌作用,但摄入高浓度的食盐后会增加对胃黏膜的损害,增加对机体致癌物的易感性,加速了致癌化合物的致癌作用。此外,高血压、心脏病、肾脏病、中风、白内障与食盐过量也有密切关系。二、小心!吃盐会上瘾!研究结果显示,如果不给老鼠吃盐,它们就会情绪低落,甚至对平时爱喝的糖水失去兴趣。这一发现让研究人员相信,“没有盐吃或渴望吃盐可引发抑郁及其他类似症状”。研究人员还发现,老鼠没有盐吃时的脑部活动和“瘾老鼠”没有毒品时的脑部活动相似,“这意味着大脑需求或渴望摄入盐分时的活动方式与染上毒瘾和滥用毒品时相同”。三、注意!这些隐形“高盐值”食品!生活不仅常见的咸菜、咸鸭蛋、酱豆腐含盐量高,其实还有很多干果零食、果脯蜜饯也是隐形的“高盐值”食物:四、护胃!科学的摄入食盐我们常说“过犹不及”,食盐过多有弊端,但食盐过少也是危险的,吃盐过少会引起以下几个问题:1、精神萎靡、注意力不集中、乏力、目眩等症状,严重者还会出现恶心、呕吐、厌食、心率失常等并发症;2、会导致肌肉抽搐的现象;3、低钠低氯血症,患者表现为严重的肌无力,恶心呕吐、嗜睡以及共济失调等症状。科学的摄入食盐,在生活中我们要做到:1、吃新鲜卫生的食物,尽量少吃腌制过的食品;2、平时做菜时宜清淡,出锅前放盐可以减少用盐,烹调时尽量保留食材的天然味道,可用醋、柠檬汁、香料、葱姜等天然食材调味;3、学习量化,使用限盐勺,逐渐减少用量(6g盐约1啤酒瓶盖的量);4、尽量较少外出就餐、叫外卖;5、食用零食时要注意了解食物的含钠量,拒绝高盐食品,根据自身情况选择食物及控制食用量。钠兑换食盐的计算方法1g食盐=400mg钠1g钠=2.54g食盐举例:方便面的营养成分表中显示含钠量1144mg/100g,100g的方便面食盐量是多少?1144mg/1000=1.144g钠,1.144*2.54=2.91g食盐。结语:①健康成人的食盐摄入量每天是6g;②对于婴幼儿而言,尤其是1周岁之前的应尽量避免含盐量的家庭饮食;③对于高血压病人食盐应控制在3g以内;④老年人应控制在5g以内;⑤对于钠盐缺失严重的患者如严重腹泻、呕吐等要在医生的指导下补充钠盐。
1、X线气钡双重对比造影定位诊断优于常规CT或MRI,对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。2、超声检查(ultrasonography,US)因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点,可作为胃癌患者的常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声可显示病变部位胃壁层次结构,判断浸润深度,是对胃癌T分期的有益补充;彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供;超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点;此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,颈部、锁骨上淋巴结有无转移;超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期。3、CTCT检查应为首选临床分期手段,我国多层螺旋CT广泛普及,特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描,常规采用1mm左右层厚连续扫描,并推荐使用多平面重建图像,有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器(如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等)或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结,提高分期信心和准确率。为更好地显示病变,推荐口服阴性对比剂(一般扫描前口服500~800ml水)使胃腔充分充盈、胃壁扩张,常规采用仰卧位扫描,对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部,可以依检查目的和患者配合情况采用特殊体位(如俯卧位、侧卧位等),建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌的敏感度约为65%~90%,早期胃癌约为50%:T分期准确率为70%~90%,N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法,但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。4、MRI推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查,特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致,对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度较CT在不断提高,MRI DWI对胃癌N/T分级有价值。MRI具有良好的软组织对比,随着MR扫描技术的进步,对于进展期食管胃结合部癌,CT平扫不能明确诊断,或肿瘤导致EUS无法完成时,推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。5、PET-CT可辅助胃癌分期,但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET-CT评估患者全身情况,另外,研究显示PET-CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值,但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中,肿瘤和正常组织的代谢之间的呈负相关联系,如黏液腺癌,印戒细胞癌,低分化腺癌通常是18F-FDG低摄取的,故此类患者应慎重应用。6、发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高,且具有较高的灵敏度,但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定的假阴性率,可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查。7、肿瘤标志物广泛应用于临床诊断,而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者的预后,从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、CEA和CA199,可在部分患者中进一步检测AFP和CA125,CA125对于腹膜转移,AFP对于特殊病理类型的胃癌,均具有一定的诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子(TSGF)、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ的敏感度、特异度尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。8、胃镜检查(1)筛查对象胃癌在一般人群中发病率较低(约33/10万),内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力资源,且患者接受度低。因此,只有针对胃癌高危人群进行筛查,才是可能行之有效的方法。我国建议以40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和2~6中任一条者均应列为胃癌高危人群,建议作为筛查对象:①年龄40岁以上,男女不限;②胃癌高发地区人群;③幽门螺杆菌感染者;④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;⑤胃癌患者一级亲属;⑥存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。(2)筛查方法血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG)检测:我国胃癌筛查采用PGI浓度≤70μg/L且PGI/PGⅡ≤7.0作为胃癌高危人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层,并决定进一步检查策略。胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。9、内镜超声(endoscopic ultrasound,EUS)EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法,在胃癌T分期(特别是早期癌)和N分期不亚于或超过CT,常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶,动态观察肿瘤与邻近脏器的关系,并可通过EUS导引下穿刺活检淋巴结,明显提高局部T、N分期准确率,但EUS为操作者依赖性检查,因此,推荐在医疗水平较高的医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除(Endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜下黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection,ESD)等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径5mm以上淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准,认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构,其回声常与肿瘤组织相似或更低,边界清晰,内部回声均匀,直径>1cm;而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变,边界模糊,内部回声均匀。
如何避免康复过程中的复发和转移是病友们最关心的问题之一,这就需要我们十分注重康复生活,不仅要做到生活规律健康,在饮食方面也需特别注意,还需要患者配合科学的运动增强身体素质来与癌症对抗。在康复的生活中,出现什么样的情况,病友们需要十分警惕,立马就医呢?1、体重下降癌症是一种慢性的消耗疾病,肿瘤细胞在生长的过程中会肆无忌惮的掠夺人体摄入的营养,营养满足不了自己,还要侵蚀正常组织的营养为自己所用,肿瘤就像一个强盗。因此病人体重下降是癌症常见的体征之一。但是病人通过治疗后,体重应保持平稳。如果在较长时间内又出现原因不明的体重下降,就应检查有无肿瘤复发的可能。2、不明原因疲乏肿瘤是一种消耗性疾病,同时导致人体新陈代谢紊乱,因而疲乏是其特征性表现之一。当康复患者出现一段时间的不明原因疲乏无力时,应高度重视,排除肿瘤复发转移的可能。策略:可以回归健康生活和工作,但一定注意避免过度劳累。3.不明原因发热肿瘤病人都不同程度地存在发热现象,这在临床上称为“癌瘤热”。肿瘤组织坏死,瘤体侵入腹腔神经丛,肿瘤代谢物进入血流,肿瘤脑转移等,均可引起发热。较长时间发热是很多肿瘤的临床表现,也是人体免疫力低下的表现。如果康复患者排除其它生物学(细菌病毒等)发热因素,应该高度怀疑肿瘤的复发。策略:及时查明发热原因,对症下药,避免出现严重情况。4、疼痛征象肿瘤患者往往有转移病灶,病痛非常明显。一般多见于骨转移、脑转移。瘤体直接浸润神经组织,或较大的瘤体压迫了体内管腔,都可引起组织坏死和产生炎症,出现疼痛征象。骨转移症状骨转移的患者最常见,也是最早出现的症状是骨头疼痛。早期患者会出现间歇性的疼痛,且较轻,卧床休息后可以得到化解。随着转移灶扩大,疼痛加剧,且表现为持续性疼痛。还有一个常见症状为病理性骨折。椎骨的病理性骨折表现为椎体变形,塌陷,骨髓压迫症状,患者可以察觉到神经根痛或者感觉障碍。当病变发展到脊髓时,脊髓受压迫会引起截瘫。此外,患者还伴有低热,乏力,贫血,消瘦,食欲减退等症状。值得一提的是,很多晚期患者发生病理性骨折,尤其是表现为脊柱骨折时,常被误诊为老年骨质疏松所致的骨折。5、淋巴结肿大患者通过治疗后,应关注自身各部位的淋巴结是否肿大。可经常检查淋巴系统,防患于未然。如颈下三角区(颈部、下颌、锁骨窝)、腋窝、腹股沟等部。这些淋巴区域是肿瘤转移的重要途径,一旦发现肿大,应立即就医。有可能出现淋巴转。策略:出现淋巴转后,立即治疗,可手术可放疗具体与主治医生讨论方案,避免进一步扩展。6、出血征象出血也是肿瘤病人常见的症状之一。肿瘤体坏死往往会引起局部小量出血,但若肿瘤体侵蚀周围的血管,则会造成严重的大出血。常见的有呕血、黑便、阴道流血、尿血、流鼻血、痰中带血等。提醒:有些靶向药会导致部分患者少量鼻腔出血,这是靶向药的副作用,不与这类出血归为一谈。7、阻塞征象体内任何管腔内的肿瘤体增大,都会引起管腔变化,最常见的是管腔狭窄,更有甚者会造成管腔阻塞。如食管内肿瘤增大,会造成进食时吞咽困难、打噎甚至阻塞等;气管和咽喉肿瘤增大,会压迫气管和咽喉部神经,从而出现气短和声音嘶哑、语不出声的征象。8、包块的出现实性肿块、边界不清、推不动、质地较硬这通常是恶性肿瘤、或转移灶的出现,必须到专科医院检查排除恶性肿瘤的复发。处在康复阶段的患者,一定要时刻注意调节生活规律。如果出现以上8种表现,请立即就医,作进一步检查,排除肿瘤的复发和转移。即使确定为复发和转移也不要过于害怕,及时发现及时治疗对于肿瘤的复发和转移的治疗也有重大的意义。